このブログでは、主に性同一性障害に関連する私自身の思いや活動の内容を書いています。

GID学会体制改革の提言
まもなくGID学会の研究大会が開催されますが、それに合わせて総会も開催されます。
昨年の総会でも紛糾しましたが、現在のGID学会の運営体制は不備が多すぎて、本来なら運営できないほどのレベルです。
GID学会は、今回の手術療法に対する健康保険適用で存在感を示しました。特に認定医や認定医療機関の選定など、社会的影響力も強くなってきていると言えます。しかるに現状の体制は、それに満足に答えることができない状況です。

特に会則の不備は深刻で、本来なら「何も決められない」状態だと言っても過言ではありません。
このままでは、認定医や認定医療機関など重要な問題についてもその根拠を喪失しかねません。
早急な改革(特に会則の変更)が必要であると思うのですが、なかなか腰が重いようです。

総会で議案を出そうと考えていましたが、健康保険関連、認定医・認定医療機関についての承認などの作業もあり時間もないことから見送って欲しい旨要望されてしまいました。
そのため今回は提出致しませんが、今後に向け議論を始めていただく旨はお約束いただきました。
このブログを読まれている方の中にもGID学会の会員の方がいらっしゃるかと思います。ぜひ、一緒に考えていただければと思います。


さて、一番大きな問題点は、会則の不備です。
学会の会則については、こちら の学会HPをご覧ください。
まず会則には、理事の役割・権限について十分な記載がありません。現在会則上で理事会の機能としてあげられているのは以下です。
(会員、名誉会員)
第5条 会員は本会の目的に賛同するもので、名誉会員、正会員(GID 研究者)、準会員(一般)、 賛助会員(個人、法人)からなる。ただし個人のプライバシーを守れるものとする。名誉会員は 本会に著明な貢献のあった会員で、本人の同意を得て、理事長が推薦し、理事会で決定する。

(会員資格の喪失)
第7条 会員は次の理由により理事会の議を経て、その資格を喪失する。
1.退会した場合
2.本会の名誉を著しく傷つけた場合

(理事長、会長、副会長、次期副会長)
第10条 理事長は学会の代表として、継続的に会の運営を統括する。会長は年1回の研究大会を 主催する。副会長は次期会長であり会長を補佐し、会長に事故あるときはその職務を代行する。 次期副会長は、理事会で選出し、総会の承認を受けるものとする。

(会則の変更)
第16条 本会則の変更は、理事会で審議し、総会の承認を受けるものとする。

つまり理事会の機能として明文化されているのは

第5条 名誉会員の決定
第7条 会員資格の喪失の決定
第10条 研究大会次期副会長の選出
第16条 会則の変更の審議


の4つだけということになります。これ以外の機能・権限は理事会にはありません。

一方、例えばgid.jp の定款では理事会の機能・権限につき以下のように定めています。

第29条 理事会は、次の職務を行う。
(1)当法人の業務執行の決定
(2)理事の職務の執行の監督
(3)代表及び副代表の選定及び解職

このように、「業務執行の決定」という文言が入っていれば、様々なことを理事で決定することができます。
しかし、この条文が入っていない以上、GID学会では先に書いた4項目以外の内容を理事会で議論したり意思決定したりは本来できません。

従って、昨年の総会で問題となった「特例法の手術無し要件に対する決議」も、理事会にそのようなことを決める権限や機能がない以上、決議したということ自体が無効ということになります。
なんだか一部の理事の方が講演などでこうした決定がなされたと吹聴されているようですが、そうしたことは現に慎んで頂きたいものです。
更には、今回決めるであろう認定医や認定医療機関も、本当は理事会にこれを決める権限も機能もないということになってしまいます。
ついでに言うと、理事長を決める権限も無いんですよね。おやおや。

では、その条文を付加すればそれでいいのか、というとそう簡単にはいきません。
「業務執行の決定」というような重要な項目を理事に委任するためには、その前提として理事の正当性・妥当性・信頼性・選出の公平性がなどが担保されている必要があると考えます。
そのためには、少なくとも理事の任期制・定員制と選挙制の導入が不可欠でしょう。

現在のGID学会の理事の数はなんと32名にも達します。名簿は こちら です。
この人数、もっと大組織である日本精神神経学会が20名であることをみても、いかに多いかがわかります。
名簿を見ていただくとわかりますが、ここ数年学会で一度もお見かけしていない人や、すでに診療や研究に携わっていらっしゃらない方も含まれています。
学会の理事は名誉職ではありません。実際に学会の運営に携わらなければならない人たちです。にもかかわらず、理事長以外に学会の運営を担っている人はいらっしゃらないようです。これでは、まともな活動ができるわけがありません。
実は伝え聞くところでは、学会の改革に現理事の人は積極的では無いとのこと。その理由が自分が理事で無くなってしまうからだとか。これ、本当なら言語道断と言わざる得ません。

ところで、実は会則には会員総会の機能についても以下しか規定されていません。
(理事長、会長、副会長、次期副会長)
第 10 条 理事長は学会の代表として、継続的に会の運営を統括する。会長は年1回の研究大会を 主催する。副会長は次期会長であり会長を補佐し、会長に事故あるときはその職務を代行する。 次期副会長は、理事会で選出し、総会の承認を受けるものとする。

(監事)
第11条 監事は理事会において選出し、総会で承認を受けるものとする。監事は本会の事業、会計、資産を監査する。

(総会)
第13条 総会は年1回の研究大会時に開催し、次期副会長、翌年度研究大会の開催時期、開催地の承認を行う

(会則の変更)
第16条 本会則の変更は、理事会で審議し、総会の承認を受けるものとする。

つまり
第10条 次期副会長の承認
第11条 監事の承認
第13条 次期副会長、翌年度研究大会の開催時期、開催地 の承認
第16条 会則の変更の承認

の4つだけです。あらあらそうなると、総会にも議決権は無いのかとなりそうですね。理事会でも総会でも決められないのであれば困ってしまいます。

が、実際はそうはなりません。
というのは、民主主義の一般論として会の運営は会員の意思決定によって行われるものであり、それを確認する手段は会員総会しか現状ないからです。
そのため、会員総会には「普遍的に」意思決定権が付与されているとみなすのが法的解釈といえるでしょう。
このあたりが、意思決定の権限を一部委譲することになる理事会とは違うところです。

意思決定という意味では、その他にも理事会・総会共に成立するための出席要件や決議の票数なども規定されていません。それがないと、現状だと例えば会員一人の出席でも議決が成立することになってしまいます。

さて、会則と共に学会のもう一つの大きな問題点は、実務を行う人がいないことです。
中塚理事長もぼやいておられましたが、学会に関する業務はほぼ理事長一人がこなされているようです。32名もいる理事さんに専門委員を割り当てたけれど、実際には何も動いていないのだとか。
まぁ。これはgid.jpでも同じでしたけれどね。。。。
しかし、理事長に非常に負担がかかっているのは事実です。中塚先生に何かあれば、何も動かなくなってしまいます。

これは、本来学会の業務を担う専門の職員がいないことが要因でしょう。そうした人が一人でもいれば、実務はその人に任せることができます。
とはいうものの、職員を雇うためには先立つものが必要です。
これはもう会費の値上げしかありません。現在の学会の会費はたった2000円。医学系の学会であれば1万2万は当たり前ということを考えれば、破格とも言えます。この金額では人を雇うなどということは全く無理というものです。

これは当事者が入りやすいようにという配慮から安く設定されているという話もあるのですが、元々学会の規定では医療者や研究者が正会員、当事者など一般が準会員という区分が存在しています。それを利用して会費を分けるという方法も考えられるでしょう。
とにかく実務体制を早急に整えないと、今後増えてくる認定医や認定医療機関の審査や管理、あるいは手術後の患者のフォローなどに影響が出るであろう事は必至です。なんとかして運営費を集める方法を考えないといけません。

というわけで、あまりに不備が多すぎます。非常にまずい状況と言わざるをえません。
まずは、理事の権限の規定や定数、理事の公選制の導入、会費の検討などが必要ですが、最終的には学会そのものを社団法人化することを前提に、一般社団法人法に準拠した定款の制定が必要でしょう。
今回の研究大会で20周年ですから、いいかげんいつまでも仲良しクラブではなく変わらなければならない時期に来ていまず。
今後のためにも、そしてなにより自分たち当事者のために、一刻も早く学会の機能が正常化されることを望みます。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 17:58 | - | - |
性同一性障害特例法による性別の取扱いの変更数調査 2017年版
毎年、この時期になると性同一性障害特例法による性別の取扱いの変更数の速報値を最高裁判所にお願いして調査していたのですが、今年はどうやら誰もやらないようなので、私の方で集計いたしました。
今年の 速報値はこちら です。
認容された人の数は更に増えて1年で900名を越え、トータル7,809名になりました。

新受 既済 未済
総数 認容 却下 取下げ その他
2004年 130 101 97 0 4 0 29
2005年 243 241 229 4 8 0 31
2006年 257 263 247 4 11 1 25
2007年 284 281 268 5 8 0 28
2008年 440 429 422 2 5 0 39
2009年 466 463 448 3 10 2 42
2010年 537 540 527 1 12 0 39
2011年 639 618 609 1 8 0 60
2012年 742 753 737 5 10 1 49
2013年 786 780 769 2 8 1 55
2014年 831 828 813 6 7 2 58
2015年 877 867 855 2 8 2 68
2016年 902 903 885 4 12 2 67
2017年 924 916 903 2 9 2 75
合 計 8,058 7,983 7,809 41 120 13

※ 各年のデータは、司法統計による。
※ 2017年の値は速報値。
※ 法の施行が2004年7月16日のため、2004年のデータは、約半年分。
※ 「その他」は、申立人の死亡や管轄違いによる移送などが考えられるとのこと。

※ 本調査結果は自由に引用・転載可能です。ただし、引用元をURLと共に明記してください。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 20:51 | - | - |
戸籍の性別変更後のホルモン療法について
戸籍の性別変更後のホルモン療法の保険適用についても書いておこうと思います。
一部の当事者の方は、性別変更後ホルモン療法を健康保険で行っている方もいらっしゃるかと思いますが、この運用も変わる可能性があります。
これは、性同一性障害の治療としてホルモン療法が健康保険適用外であることが通知等で明文化されてしまったことによる影響です。ただし、どこで、どのような診療名で保険適用になっているかによって対応が異なってきます。

診療名が性同一性障害になっている場合
一律にNGとなりそうです。
性別変更後のホルモン療法は、性腺摘出のため身体の機能を維持するために必要なわけですが、性同一性障害に関する一連の診療とみなされるためしかたがありません。

診療名が卵巣不全や精巣不全、あるいは更年期障害など別の疾患になっている場合
この場合はどこでその治療をどこで行われているかによって異なってきます。
ジェンダークリニックの場合は、性同一性障害の治療を行ってくることが明白なのでまずNGとなる可能性が高いと言えます。
精神科の場合も危ないと言わざる得ません。そもそも精神科でホルモン療法を行う方が普通ではありませんし、同時期に性同一性障害として精神療法を行っていればなおさらです。更には混合診療と認定され、精神科の治療まで自由診療となりかねません。
この精神科でのホルモン療法については目を付けられているという話もあり、ひょとすると見せしめに大手がどこかやられる可能性も考えられ要注意です。

婦人科で女性ホルモン治療や泌尿器科で男性ホルモン治療を行っている場合で、診療名が卵巣不全や精巣不全、あるいは更年期障害など別の疾患になっている場合
これも厳密にはNGなのですが、お目こぼしの可能性が高いと言えます。何故ならホルモン療法を行っている人が多すぎて、性同一性障害であるかどうかを特定できないからです。
とはいうものの、これも医療機関側がどう判断するかによります。医療機関が通知を見て止めますと言われればどうしようもありません。

というわけで、どれも苦しくなりそうです。
いずれにしても、いろいろ考えなくてもホルモン療法が保険適用になるよう、一刻も早く実現しなければなりません。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 19:42 | - | - |
何が混合診療にあたるのか
性同一性障害のホルモン療法と手術療法が混合診療にあたるとされた件で、ブログやツイッターを見ていると、いくつか誤解が生じているようです。その点について整理しておこうと思います。

性別適合手術の前後一月程度だけホルモン療法を止めればいいの?
これはあきらかにNG。最低でも1年、できれば2〜3年は空いていないと、混合診療医あたると判断される可能性があります。

ホルモン療法を行っている医療機関と手術する医療機関が異なっていれば大丈夫?
これもNG。しかし、他の疾患であればこれは混合診療にあたらないことが多いとされています。何故なのでしょうか。それは性別適合手術の場合は、事前に判定会議があるからです。
他の疾患であれば患者が他の医療機関で自由診療を行っているかどうかは、本人が申告しない限りわかりません。というより同一疾患を複数の医療機関で治療するというケースの方が希でしょう。
なので本当は混合診療になっていてもわからずにそのまま保険診療としてしまうことになります。更に自由診療分はレセプト請求されないから審査機関も把握できず問題無く通ります。このようにして混合診療であっても黙認されることになってしまうのです。
ところが判定会議があると、そこに出てくる意見書には患者の詳しい治療歴が記載されることになり、当然そこにはホルモン療法をに関する治療経過も記載されることになります。この段階で混合診療になることが明白に判っているとなれば、それを無視することはできなくなるからです。

個人輸入などで自己調達してホルモンをやっている場合は?
自己調達は診療では無いので混合診療とはなりません。
しかし、ホルモン療法はガイドライン上医師の管理下で行う事が推奨されています。そのため、よほどの事情がある場合でないと性別適合手術に対する判定会議は通らない可能性が高いと考えておいた方が良いでしょう。

ホルモン療法をやっていても、やっていないとウソをつくのは?
「ホルモン療法はやっていません。生まれつき他の性別のホルモン量が多いんです。」とウソを付くのはどうでしょうか。これは止めた方が良いです。
そもそも精神療法を開始する時点でホルモン値の検査などは行いますし、聞き取り調査も行っているはずです。もちろん医師もホルモンをやているのか生来の状態がどうなのかくらいの判断はつくでしょう。
そういう騙そうとするような人は信用を無くし、判定会議が通らないだけでなく今後の治療や戸籍変更などにも影響がでるかもしれません。

医療機関が黙って通してくれればいいのでは?
では、医療機関側が判定会議の資料でホルモン療法をやっているのを判っていながら、手術を保険診療とするのはどうしょうか。確かに審査機関の段階では自由診療分はレセプト請求されないからホルモン療法をやっているかが判断できず、一見通りそうに思えます。
しかし、そう簡単な話にはなりません。今回新規の保険適用ということで、当面は厳しい審査が行われることは間違いありません。その際にはレセプトの請求書だけで無くカルテや判定会議の資料などその他の資料の提出も求められるかもしれません。
そこでもしばれたら大変なことになってしまいます。保険診療分が病院負担になってしまうだけでなく、保険診療体制そのものの信用を失い、手術療法の保険運用そのものに大きな影響を及ぼしてしまう。病院側もそんなリスクはとても犯せないでしょう。ましてや今回の認定医療機関は全て大学病院になるでしょうからなおさらです。

精神療法は大丈夫なのに何故ホルモン療法だけがNGなの?
精神科のみの受診の場合は問題なく健康保険適用です。また、精神療法時の診断名が性同一性障害ではなく鬱など別の疾患を併発している場合は一連の診療とはみなされませんので大丈夫です。
しかし診断名が性同一性障害の場合は、厳密に適用すればホルモン療法を開始した時点で混合診療ということになってしまいます。しかし、これもホルモン療法分はレセプト申請されないので、審査機関は把握できず現状では黙認されています。
こうした事情から今後も黙認され続ける可能性は高いと思われますが、保証の限りではありません。
今回ホルモン療法が健康保険の適用外であることが明言されてしまったったため、ジェンダークリニック系や精神科でホルモン療法を行っているところについては、ひょっとしたら狙い撃ちで査察が入る可能性も無いとはいいきれ無いわけです。

ではどうしろと。。。
いずれにしても、特に運用初期の段階では医療機関側もリスクを考え、絶対大丈夫という人しか対象にしないでしょう。なので、残念ながらグレーゾーンはほぼ無いと思った方が良いと思います。

だから、無理してホルモンを一時止めたりトリッキーなことは考えないでください。糠喜びになってしまって本当に申し訳ないとは思いますが、今回の保険適用だって一時はあきらめかけて2年後に再挑戦しようと思っていたところです。あと2年待ってください。この間にホルモン療法も保険適用になるようがんばりますから。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 03:41 | - | - |
ホルモン療法を行っている人は、混合診療となるため手術に健康保険が適用されない
ホルモン療法をすでに行っている人は、混合診療となるため手術療法に健康保険が適用されないという件について書いておきたいと思います。(混合診療については、6日の記事をご参照ください。)

当事者のほとんどは手術の前にホルモン療法を始めており、これでは対象となる人がごく限られることになってしまいます。
昨年手術療法が保険適用になる旨報道されてから、心待ちにしてこられた方も多いと思いますが、そうした方には肩すかしを食らったというか糠喜びをさせてような形になってしまいました。
私たちも「まさか」と思っていましたし、元々性同一性障害の治療は精神療法が健康保険適用となっており、ある意味一種の「混合診療」状態でもあったわけなので、意識していなかったのも事実です。思慮が足りなかったことにつき、心よりお詫びいたします。
これ、手術療法の保険適用の話が初めて厚労省から提示された昨年10月の時点では言及されておらず、学会関係者も含め誰も混合診療を意識していませんでした。おそらく厚労省の担当官も認識していなかったのではないかと思います。
昨年末に初めて話が出て、それ以降も調整が続いていたのですが、残念ながら原則論を曲げることはできませんでした。

元々ホルモン療法より手術療法のを健康保険適用を優先したのには2つの理由があります。ひとつは月々5000円程度のホルモン療法より、高額な手術療法が保険適用になった方がより当事者にメリットが大きいと考えたこと。もうひとつ手術療法の方が通りやすいと考えたからです。

ホルモン治療の保険適用には薬事承認という大きな壁があります。これは厚労省や中医協ではなくPMDA(医薬品医療機器総合機構)という別組織が審査を行っています。ここ、下町ロケットのガウディ編をご覧になった方ならわかると思うのですが、ああいう大変な組織です。
薬事承認を得るには本来は治験データなど膨大な資料が必要で、費用がかなりかかってしまいます。そのため、薬品メーカーの協力が不可欠なのですが、数量的にわずかである性同一性障害のホルモン療法の治験につきあってくれる医薬品メーカーは見つかりそうにありません。
その他に公知申請という手もあるのですが、それは通常よほどのことに限られていてこちらも見込みが薄いと思われていました。となれば、厚労省と中医協さえなんとかすれば通る手術療法の方が可能性があったわけです。
更に、手術療法の保険適用が通ればホルモン療法の適用も話が進みやすいだろうと考えたました。

そうして、手術療法の保険適用は実現しました。ここまでは戦略どおりと言えます。ただ、混合診療の話が出てしまったのは想定外でしたけれど。。。
とはいえ、今回ホルモン療法の健康保険適用がが残り、それによって混合診療となることで手術を受けられる人が極限られることになってしまったということで、厚労省側に「ホルモン療法の保険適用を急がなければならない」という機運が芽生えたようにも感じます。非常に前向きに取り組んでくれているようです。

そのためもあるのか、ホルモン療法の保険適用申請には難しいと思われていた公知申請が使えるようです。これは諸外国などで実績のある薬剤を治験なしで承認してしまう制度のことです。これができれば論文やデータを集めればなんとかなります。うまくいけば1〜2年で実現するかもしれません。
ということは、ホルモン療法の保険適用までの期間が短くなったとも言えます。そう考えてくると、言い訳がましくなってしまいますが、混合診療で手術の保険適用が限定されてしまったのも案外悪くないのかもしれません。
少なくとも今回限定的とは言え手術療法の保険適用は実現しました。ホルモン療法の保険適用ももう少しのところまで来ています。おそらく同時の保険適用やホルモンが先という戦略をとっていたら、もっと時間がかかっていたであろうことは想像に難くありません。

みなさんの中には順番が逆だ!とか、ありえない!とか騒ぎたい人もいらっしゃるでしょう。その気持ちはよくわかります。
でも、できれば大局的に物事をみていただけませんか。声の大きな人や活動家の人には特にそれをお願いします。
元々今回の保険適用も、8月の時点ではもう無理だと一旦あきらめかけ、2年後にむけて戦略を考え直そうとしていたところでした。それが実現したんです。
一度に全ては解決しまぜん。それでも確実に前進はしています。一歩ずつ、できることから進んでいきたいと思います。

一刻も早くホルモンの療法健康保険適用が実現できるよう、今後も努力していく所存です。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 21:45 | - | - |
性同一性障害の手術療法に対する健康保険適用に関する制限事項
前のエントリーでも触れたように、3月5日に性同一性障害の手術療法に対する健康保険の適用が正式に公示されましたが、今回の健康保険適用には以下のような制約があります。

1.一定の基準を満たした認定医療機関でのみの適用となること。
2.ホルモン療法を併用している場合には、混合診療にあたり健康保険が適用されないこと。

本件に関する 厚生労働省からの文章 を入手しておりますので、公開しておきます。

まず施設基準ですが以下になります。
(1) 形成外科、泌尿器科又は産婦人科を標榜する病床を有する病院であること。
(2) 当該保険医療機関に関連学会が認定する常勤又は非常勤の医師が1名以上配置されていること。
(3) 当該保険医療機関において、医科点数表第2章第10部手術の通則4 (性同一性障害の患者に対して行うものに限る。)に掲げる手術を合わせて20例以上実施していること。ただし、当該保険医療機関において、形成外科、泌尿器科又は産婦人科について5年以上の経験を有し当該手術を合わせて20例以上実施した経験を有する関連学会が認定する常勤の医師が1名以上配置されている場合は、この限りではない。
(4) 関連学会のガイドラインを遵守していること。
(5) 当該手術を実施する患者について、関連学会と連携の上、手術適応等の治療方針の決定及び術後の管理等を行っていること。

施設が「病院」に限定されたことにより、診療所(いわゆるクリニックなど)は対象から外れます。
病院とは法律用語でベッド数20床以上で医師や看護師の数にも基準があります。
これは元々日本精神神経学会が定めたガイドラインに、「手術を行う場合は入院可能な施設を有していること」という規定が有り、それを踏まえたものになります。
もちろん診療所の一部には入院可能な施設もあり、これについては最後まで協議が続いていましたが、最終的には初めての保険適用ということもあり安心・安全を優先するということになったようです。
ただ、認定医は常勤でなくても良いことになりました。これによって大学の医師が非常勤でで行っているような提携病院でも認定基準を満たすことになります。

この規定により、当初認定される医療機関は札幌医科大学病院、山梨大学附属病院、岡山大学病院、(ひょっとすると埼玉医科大学病院)と、その関連病院の4〜5施設に限定されることになる見込みです。
確かに現状ではこの数は非常に少ないと言えます。が、元々入院設備のないクリニックでの手術は学会でも危険視されており、そのためガイドラインが改訂された経緯もあります。
医療保険の性質上、安心・安全な医療を担保するという意味では、当然とも言えるでしょうし、逆にこれによって危険な手術を行っている医療機関が淘汰されるのは、当事者にとってメリットも大きいと言えます。
もちろん上記の他にも沖縄中部病院などはまもなく認定されるようですし、逆に保険適用になれば開始したいという大学病院もいくつかあるようです。今後、次第に充実していくことを期待したいと思います。

さて当事者のみなさんにとっては、ホルモン療法を行っている場合は、混合診療になり保険適用されないという件の方が大きな問題でしょう。
この件については長くなるため、記事を分けたいと思います。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 23:04 | - | - |
性同一性障害の手術療法に対する健康保険適用が公示
3月5日、いよいよ公示が行われ、性同一性障害の手術療法に対する健康保険の適用が正式に確定致しました。
適用される手術は、以下のようなものです。
K475 乳房切除術
K818 尿道形成手術の「1」前部尿道
K819 尿道下裂形成手術
K819−2 陰茎形成術
K825 陰茎全摘術
K830 精巣摘出術
K851 会陰形成手術の「1」筋層に及ばないもの
K859 造膣術、膣閉鎖症術の「2」遊離植皮によるもの
K859 造膣術、膣閉鎖症術の「4」腸管形成によるもの
K859 造膣術、膣閉鎖症術の「5」筋皮弁移植によるもの
K877 子宮全摘術
K877−2 腔鏡下膣式子宮全摘術
K888 子宮附属器腫瘍摘出術(両側)の「1」開腹によるもの
K888 子宮附属器腫瘍摘出術(両側)の「2」腹腔鏡によるもの

これにより、乳房切除術および性別適合手術と呼ばれるものについては健康保険が適用され、3割負担で手術が受けられることになりました。
尚、、実施は4月1日からになります。

ただ、今回の保険適用をめぐっては、認定施設に限る、ホルモン療法との混合診療の問題など、いくつかの制限事項ができてしまいました。
特にホルモン療法との混合診療の問題は、手術を望む人がほぼその前にホルモン療法を行っている現状では事実上手術に対する保険適用がなされないのと同意義となってしまいます。

混合診療とは、「一連の治療において保険診療と自由診療を組み合わせること」とされています。
(参考)厚生労働省 保険診療と保険外診療の併用について

しかし、ホルモン療法と手術療法が「一連の治療」と言えるのかどうか疑問ですし、いままでも精神療法は健康保険適用、ホルモン療法と手術療法は自由診療で事実上の混合診療と言えたのに、何故?という疑問も残ります。
この件については、後日改めて詳しく書こうと思います。
また、毎日新聞が詳しい記事にしてくれています。私のコメントも掲載されていますので、よろしければご覧ください。


性別適合手術
ホルモン療法併用者「保険外」 厚労省方針

毎日新聞 2018年3月6日 朝刊
https://mainichi.jp/articles/20180306/ddm/008/040/065000c

ホルモン療法との混合診療心と体の性別が異なる性同一性障害(GID)の人に対する性別適合手術への公的医療保険適用に関し、厚生労働省は5日、ホルモン療法を実施している人は保険を原則使えないとの考え方を示した。ホルモン療法は、自認する性別に体を近づけるための治療で、手術の前に受ける人が多く、大半が保険適用されないことになりそうだ。

 厚労省は2018年度の診療報酬改定で性別適合手術への保険適用を決めた。対象となるのは、男性器の切除や形成、子宮や卵巣の摘出など性同一性障害の手術療法全般と、乳房切除。保険が適用されれば原則3割負担となる。
 しかし、ホルモン療法は保険適用外のまま。保険診療と保険外診療を併せて行う「混合診療」では、すべて保険が使えなくなる。厚労省は、ホルモン療法を受けている人が性別適合手術を受けるケースが混合診療に当たるかどうか検討していた。
 また、厚労省は同日、保険が適用される病院の基準を公表した。適用対象となる条件は▽GID学会認定医が所属している▽一般病床がある▽一定の実績がある−−など。現在性別適合手術が行われている医療機関でも当てはまらないところがあり、保険が使える医療機関は3、4カ所にとどまるとみられる。【藤沢美由紀】
社会生活に必要
 ホルモン療法は、性ホルモン製剤を投与して自認する性に体を近づけるために行う。男性ホルモン剤には筋肉量を増やし、女性ホルモン剤は乳房が膨らむなどの効果がある。自認する性別でスムーズに社会生活を送るためには必要だと考える当事者は多い。ホルモン療法の併用を認めないと厚労省が判断したことで、実質的には手術への保険適用は限定される。
 ただ、極めて少ないとみられるが、ホルモン療法をせずに手術を受けるケースもある。厚労省が性別適合手術だけでも保険適用を決めた背景には、メリットがあるとの判断もあった。同省は、ホルモン療法についても保険適用を検討している。適用が決まるまで早くても1年、状況によっては数年かかるとみられる。
 治療全般の保険適用を訴えてきた「日本性同一性障害と共に生きる人々の会」前代表の山本蘭さんは「ホルモン療法の保険適用を待つしかない。残った課題が早く解決するよう今後も取り組んでいきたい」と話した。【藤沢美由紀】
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 20:37 | - | - |
性同一性障害の手術療法に対する健康保険適用の内容
今回性同一性障害の健康保険適用にあたり、その内容についてですが、基本的にまだ中央社会保険医療協議会(中医協)で審議中であり、最終的な決定は来年2月になります。従って、現時点では詳しいことは何も決まっていません。
しかしながら、私は厚生労働省と協力して保険適用実現に向けて作業を行っており、現在も細かい詰めを行っている関係でより詳しく知る立場にありますので、今出せる情報をお知らせしておきます。

1.保険適用の内容は?
性同一性霜害の手術療法と言われているもの全般が対象です。
MTFに対する陰茎・陰嚢切除、膣形成、陰核・陰唇形成
FTMに対する乳房切除術、子宮卵巣摘出、尿道延長、陰茎形成などが含まれています。

2.乳房切除術も対象になるの?
現状対象に含まれています。
確かに乳房切除術はガイドライン上性別適合手術に含まれていませんが、手術を受けるほとんどの当事者が行っていること、広い意味で「性別を適合させる手術」ということでご理解をいただいています。

3.MTFの豊胸や脱毛は?
残念ながら、これらは対象外です。

4.ホルモン療法は健康保険になる?
これも残念ながら、今回は手術療法に対する適用のみです。
ただ、厚労省薬事局からは、「手術療法が保険適用となった場合、ホルモン療法の保険適用も検討する」旨の言葉をいただいており、そう遠くない未来に適用になるのではないかと期待しています。

5.どこの医療機関でも適用になる?
いいえ、今回は限定された認定医療機関で手術を行った場合のみ適用となります。
認定医療機関がどこになるかはまだ審議中で、今私の口からどこが適用になるとは言えませんが、以下の条件を満たしたところになる予定です。
・GID学会の認定医が所属していること → 現状の認定医はこちら
・ガイドラインの基準を満たしていること → ガイドラインの基準はこちら
要は、認定医がいて、医療チームがあり、入院可能な医療機関が対象となります。
クリニック系はほぼ対象外となるでしょう。

6.海外での手術も対象となる?
なりません。
元々、どのような疾患の場合でも、治療を目的として渡航した場合には保険診療の対象になりません。(現在移植手術については、一部緩和する動きもみられますが)
また、今回は認定医療機関のみでの適用になりますが、海外の医療機関が認定されることはありません。

7.保険適用になれば3割負担になる?
基本3割負担ですが、差額ベッド代・食事代などは対象外です。
また、高額療養費制度 も適用になります。これは保険対象の医療費が1か月(1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する制度です。所得にもよりますが、多くの人は10万円程度までで済むでしょう。これにより、3割の負担額よりかなり安い金額で手術を受けられることになります。
更に限度額適用認定証を事前にもらっておけば、病院の窓口で支払う際にこの限度額までの支払で済みます。

8.現在途中まで手術を受けているけれど、その続きは保険適用になる?
なります。例えばFTMの方が乳房切除は既に受けていて子宮卵巣摘出を行いたい場合や、陰茎形成を行いたい場合、その手術から保険適用が可能になります。

9.施行はいつから?
来年2月頃中医協で決定され、施行は4月1日からになります。

10.今予約しているけど、キャンセルした方がいい?
4月1日以降に予約されている方は、保険適用になりますのでそのままで大丈夫です。3月末までの方はなんともいえません。5の基準を満たしている医療機関には既に予約が殺到しているという話もあります。そうなると、おそらく長い待機期間が発生するものと思われます。
逆に来年3月末までの予約はキャンセルが多発しているという話なので、早くやりたい人には狙い目かもしれません。

11.認定医療機関が増えないと、待機期間が増えるだけなのですが。
それについては憂慮しています。
が、保険適用になれば診療を開始したいという病院もいくつかあるとの情報を得ています。そのため次第に充足していくのではないかと期待しています。

12.アテンド会社から保険での手術を勧められたが?
騙されてはいけません。
この保険適用の話が出て以来、アテンド会社からの売り込みが激しくなっているという話を聞きます。
また、その中にはまだ審議中であることをいいことに、自社が提携しているクリニックや海外での手術も保険適用になるかもしれないと言葉巧み誘う手口も見られます。
先に書いたように、アテンド会社が提携しているクリニックや海外医療機関での手術は保険適用にはなりません。
どうか、騙されないようお気をつけください。

最後に、いずれにしても保険適用はまだ審議中です。
自民党や、一部のLGBT当事者などから反対の意見も出ているようです。
それらは、なんとか今抑えていますが、最悪ひっくり返る可能性がゼロではないこと、ご承知おきください。
来年2月に正式に保険適用がなされることを祈りましょう。私も、全力を尽くします。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 17:52 | - | - |
厚生労働省官僚との会談 報告
遅くなりましたが、8月30日に行った厚生労働省(一部経経済産業省)官僚との会談の内容をまとめておきます。
こうやって概要だけを抜き出すと全然進んでいないように感じられますが、実際は2時間みっちりとお話しをし、迫真のやりとりがありました。ここに書けない裏事情などもあり、厚労省側も理解がかなり進み、好意的であるようにも感じられています。


開催日時2017年8月30日(水曜)  16時〜18時
会場参議院議員会館 B1 B105会議室
出席者谷合正明(参議院議員 農林水産省副大臣)
太田純一郎(日本精神神経科学)、中塚幹也(GID学会、日本産婦人科学会)、
難波雄三郎(日本形成外科学会)、市原浩司(日本泌尿器科学会)、山本 蘭、砂川 雅
経済産業省官僚1名、厚生労働省官僚11名

Q1.JIS履歴書からの性別欄削除について。

A1.(経産省より)
JISに履歴書の記載はあるが、履歴書そのもののフォーマットは無い。確かに履歴書は男・女どちらかに○を付けるようになっているが、これは日本規格協会が担当なので今回の要望を伝えた。
現在、政府が女性活躍社会やポジティブアクション等、経済界のニーズがある。それ故、一方の意見を聞いて決めることで無く、時代の要請を受け、慎重な議論が必要かと思われる。

Q2.高校統一応募用紙からの性別欄削除について。

A2.
高校統一応募用紙は厚労省だけの管轄では無く、文科省や全国高等学校長協会の3者で決めている。また、決める際には経済団体に意見を聴取し、関係者と協議していきたい。
ただ、女性活躍社会やポジティブアクション等にて性別欄削除について話し合いを持たなければならないので、いつまでにこれをすると断言出来ない。

Q3.ハローワークにおける就職申込用紙の性別欄削除について。

A3.
一部例外的な物になるが、警備や守衛等、一方の性別に限定する必要がある為、性別欄を削除する事は困難。
ただ本人への配慮ということで、「性別を記入しなくても良い」と明記した上で、実際記入せずに申し込みした場合は書かせないという形で取り扱って貰う。

R1〜3.
JIS履歴書、高校統一応募用紙、求職票のいずれも性別欄が上の方にある。性別が必要な職種に就く人以外は必要ないので、下の方に小さく性別欄を作る、「性別が必要な職種に応募する人は記載してください」などの注釈をつけるなどの形を含めて検討して頂きたい。

Q4.就労環境の改善について。

A4.
現在、性同一性障害当事者の配慮について事例を収集している。
今後、事業主に向けて周知啓発を行って行くことを検討している。性同一性障害に対する理解の背景として、セクハラ・パワハラに繋がる事もある。セクハラ・パワハラ防止対策の中で、企業主に対し必要な啓発を継続して行っている。
また、全国の厚労局や労働基準局に相談窓口を設置し、労働者や事業主からのあらゆる労働問題に相談対応している。この中で性同一性障害の方からの労働相談に対する対応もしている。
セクハラ指針で性同一性障害の人が守れるかだが、アウティングは、単に性同一性障害ということを伝えただけでは性的な嫌がらせとは言いづらい。
カミングアウトの強要については、強要の仕方によって異なる。元々そうなんだろ?みたいな性的な発言を混ぜて強要する場合は指針の対象になる。単なるカミングアウトの強要ではセクハラとまでは言えない。

R4.
現在のセクハラ指針では、性同一性障害の当事者を守る事ができないと感じる。アウティング問題・カミングアウト強要問題を含め、セクハラ指針とは別に新たな指針作りを求めたい。

Q5.健康保険被保険者証の通名表記および性別表記について。

A5.
国民健康保険、又は後期高齢者医療制度の被保険者証の交付は、各市町村や広域連合で行われている。被保険者証については従来から保険者の判断に委ねられている。現状として、全ての事業所で統一してというところが難しい。
また、戸籍上の性別とは異なる性別を記載した場合、医療機関などで保険者証の性別の表明の性別をそのままカルテなどに記載されてしまう可能性があるためや、また性別に特有の疾病や病気への診療に影響を及ぼす可能性があるため、要望に応える事は難しい。

R5.
「そうすることが望ましい」「なるべくこうしてください」のように表現を工夫できないか。
また、保険証に性別欄自体必要ないのではないか。

Q6.身体的治療への保険適用の実現を。そのために認定医制度も作った。

A6.
健康保険適応するには、最終的には中医協で承認を受ける事が必要。手術に関しては技術という評価項目になるので、新技術、これは術式が全く新しいということ、術式自体はあるけれども疾患の適応になっていないものを適応拡大する事も新技術となる。新技術に関しては、医療技術評価分科会で議論し、中医協総会において承認を受けるもの。
30年診療改定においては、手術に関しては、従来通り形成外科学会から性別適合手術に関する要望が出ている。
(注 日本形成外科学会から提出されている要望は、「乳房縮小術」と「陰茎再建術(皮弁による尿道再建を伴うもの)」の2つ)
前回の平成28年度の診療報酬改定において、最終的な結果としては医学的な有用性が十分に無いとの評価となって、保険適応にはならないこということになった。
今回提案頂いている提案書は、前回から内容が変わっていない。
有用性を出すためには、ちゃんとやっているところを見せる。前に進むには、客観的なエビデンスが必要。
エビデンスにQOLを用いることは、それをエビデンスで表せる術式や資料もあるのでおかしくない。数に関しては、「数である」と私からは言えない。医療技術評価に置ける評価を収集されることだ。
他の手術、適応拡大に関して、医療技術の提案書の中に含めなかった理由は何か?
単一の学会で複数の要望書を提出するところもあり、実際に10や20の要望書を提出するところもある。
俎上に載せてもらうと我々も判断ができるが、俎上に上がっていないものに関しては難しい。
学会の事に関しては承ったし、実際に医療技術に載せていくには認定施設・認定医制度は絶対に評価される。それが努力していることに関しては、プラスであると思う。これに加えこうすればという事は、私はこの場で答えられない。
今日の要望も踏まえて30年の診療報酬改定に向けて検討していくので、引き続き医療課、最終的には中医協だが持ち帰り検討させて頂く。

Q7.ホルモン療法の保険適用について。

A7.
性別適合手術がもし保険適応されることがあれば、ホルモンはそれに伴い、評価していくものだと認識している。
手術後についてはもちろんだが、手術が保険適応なる際はその前段階も行なわざるおえない。勿論、保険適応になるという事は適正な治療であるとみたされることなので、医学的・客観的に受け入れられる。(手術を前提としないホルモン療法についても健康保険適用が可能かどうかについては答えが曖昧)
また、現時点でということになると、未承認薬検討会議というものがあり、そういう所に出すと専門ワーキングで医学的な有用性・安全性を確認することができる。その場合は、エビデンスというか使用実態ということが論文にあればそういうデーターが活きる。

Q8.医療の地域格差を無くし、治療可能な医療機関を増やして欲しい。

A8.
性同一性障害に悩んでいる方々について、相談しやすい環境を整備するということが重要だと考えている。そこで都道府県の主管課長会議を開いた。そこで性同一性障害の相談対応について、更に拡充を図ろうと思うところだ。また、引き続きホームページにて普及啓発をしているところである。
医療機関のほうが都道府県と相談をし、それを踏まえて医療の提供が適切になされるようにということであって、厚労省としてはその取組について注視して行くところと回答させて頂く。

Aまとめ.
こういう場もあったことだし、これまでもあったかも知れないが、議論が成熟してきているということはあると思う。こういう機会も踏まえ、改めて頂いた要望も踏まえ進むので、これも一つの過程として取らせて頂く。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 18:36 | - | - |
性同一性障害はトランスジェンダーではない
ツイッターで「トランスジェンダーの広義の中に性同一性障害って含まれてるのではないんですか??」というリプをいただいていました。

確かにそのように主張している人もいます。が、私は「違う」と思っています。
そこで、ツイートだと文字数が少なすぎて意図が伝わりにくいんじゃないかと思うのと、割と重要な問題なので後々も読めるようにブログに残すことにしました。

理由はいくつかあって、性同一性障害は医学的疾患名だけれどトランスジェンダーは当事者が作り出した言葉で定義が曖昧というのもあるのですが、このあたりは最近やまだ悦子さんによっていろいろ反証されているので、もう一つ重要な要素について書くことにします。

それは、トランスジェンダーが「人格を表す」あるいは「分類する」言葉だと私は思うからです。

例えば「私はトランスジェンダーです。」と言う場合と「私は性同一性障害です。」という場合を考えてみましょう。
これ、一見同じように見えますね。でも、
「私はトランスジェンダー」は、私はトランスジェンダーという人です。という人格や分類を意味し、
「私は性同一性障害」は、私は性同一性障害という疾患にかかっています」ということを意味しています。
このあたり、実は英語で書くとよりわかりやすいと思うのですが
「私はトランスジェンダー」は、I am a transgender.
「私は性同一性障害は」I have GID.
なんですよね。もっと言えば I am a woman, but I have GID. というとろでしょうか。

幻の ガイドライン第2版副読本 には、「性同一性障害を有する者」について、次のような文章があります。
よくある誤解に、疾患の分類と人間の分類を混同することである。疾患の分類は、あくまでもある人が有する、疾患についてであって、その人を分類するものではない。具体的にいえば、性同一性障害を有するからといって、その人が「性同一性障害者」という人間に分類されるのではない。もし安直に、ひとびとを有する疾患によって分類するとすれば、それぞれの人格を否定することにつながりかねない。個々の人格を忘れさせ、「あの人は性同一性障害者」「あの人はアルコール依存者」などと単なる人々のレッテル張りとなり、さらには差別を助長することにもつながるであろう。まず個々の人格があることを忘れてはならない。その人には職業人としての要素、家庭人としての要素、地域の人としての要素、ある年代の人としての要素などさまざまな部分があるのである。そのようなさまざまな要素が一つになりその人の人格が構成されているのである。そしてそのような人格を持つ一人の人間が、ある疾患を抱えているのである。すなわち、「性同一性障害者」という人がいるのではなく、「ある人が性同一性障害を抱えている」のである。

ここに書いてあるように、性同一性障害者という人がいるわけではなく、ある人がいて、たまたま性同一性障害という疾患にかかっているだけなんです。
同様に、トランスジェンダーという人がいるわけではありません(それをアイデンティティとしている人は除き)。

性同一性障害を持つ人に対しトランスジェンダーという呼ぶということは、「あなたは(本物の)女(あるいは男)じゃない。」と言っているのと同義なんですよ。
これがいかにレッテル貼りとなるのか、その人に対して非常に失礼なことをしているのか、わかっていただけるでしょうか。

私はあくまでも女性であって、他の何の性でもありません。
これが、私がトランスジェンダーという用語を用いない、性同一性障害とは異なると主張している理由のひとつです。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 20:26 | - | - |
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