このブログでは、主に性同一性障害に関連する私自身の思いや活動の内容を書いています。

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ホルモン療法を行っていれば、中断しても性別適合手術は健康保険適用にならない
GID学会から 「性同一性障害診療における手術療法への保険適用」について という声明が発表されました。

これによれば、ホルモン療法を行っていれば、例え中断したとしても乳房切除や性別適合手術などの手術療法は健康保険適用にならないとのこと。
以前「何が混合診療にあたるのか」の記事で、最低でも1年、できれば3年は空けたいと書いたのですが、いくら期間を設けても無駄ということになってしまいました。
もう少し柔軟な対応を考えてくれてもよさそうなものですが、無理にホルモン療法を中断してかえって健康を害する人が出るかもしれないという懸念がありました。
実際、岡山大学などの認定医療機関にはどれくらいの期間ホルモン療法を停止すれば大丈夫なのかという問合せが結構あったようです。

これによって1度でもホルモン療法をやっていれば無理となりましたし、また薬を海外などから自己調達しているような人も、まずは医師の管理下でホルモン療法を行うように指導されるようですので、実質的にホルモン療法を行っている(あるいは行ったことのある)人は全て健康保険適用外となることになってしまいました。
残念ですけれどしかたありません。ホルモン療法の健康保険適用を早期に実現するためにも、厳格な運用で行っていることを示す必要もあるわけです。

それでも納得できない方は、審査請求を!

審査請求の流れとはいえ、他の疾患では医療機関が異なったり、同日の治療でなければ保険適用されている例もあるのに納得できない!という人もいらっしゃるでしょう。
そういう人はぜひ 審査請求(不服申立)されることをお勧めします。
この制度は、被保険者が保険者(全国健康保険協会、健康保険組合等)に対して、行った申請や請求について保険者が現行の法律等に基づいた正当な処分(決定)を行っていないと思われる時に社会保険審査官に対し行うものです。
ここに、ホルモンを療法を中断したり異なる医療機関で行っているのに、手術に健康保険が適用されなかったのはおかしいと訴えるわけです。
左図にあるように、まずは地方審査官に対して申立を行い、それが棄却された場合も国の審査官に申立することができます。ここで書かれている「原処分」というのは、「手術療法に対して健康保険を適用してくれなかったこと」それ自体になります。
申立を行った場合、「ホルモン療法と手術療法は“一連の治療”と言えるのか」という部分が争われることになります。私は結構微妙な判断ではないかと思っています。

もしこの審査請求が通れば、ホルモン療法との併用は混合診療にあたるので健康保険は適用外という国の主張が崩れることになります。
この訴えは、原処分に対する不服申立なので、実際に手術を受けて健康保険が適用されなかった人にしかできません。裁判と違って費用がかかるわけではないですし、後に続く者のためにもぜひどなたか挑戦してみてもらえればと思います。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 01:16 | - | - |
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