このブログでは、主に性同一性障害に関連する私自身の思いや活動の内容を書いています。

ホルモン療法を行っていれば、中断しても性別適合手術は健康保険適用にならない
GID学会から 「性同一性障害診療における手術療法への保険適用」について という声明が発表されました。

これによれば、ホルモン療法を行っていれば、例え中断したとしても乳房切除や性別適合手術などの手術療法は健康保険適用にならないとのこと。
以前「何が混合診療にあたるのか」の記事で、最低でも1年、できれば3年は空けたいと書いたのですが、いくら期間を設けても無駄ということになってしまいました。
もう少し柔軟な対応を考えてくれてもよさそうなものですが、無理にホルモン療法を中断してかえって健康を害する人が出るかもしれないという懸念がありました。
実際、岡山大学などの認定医療機関にはどれくらいの期間ホルモン療法を停止すれば大丈夫なのかという問合せが結構あったようです。

これによって1度でもホルモン療法をやっていれば無理となりましたし、また薬を海外などから自己調達しているような人も、まずは医師の管理下でホルモン療法を行うように指導されるようですので、実質的にホルモン療法を行っている(あるいは行ったことのある)人は全て健康保険適用外となることになってしまいました。
残念ですけれどしかたありません。ホルモン療法の健康保険適用を早期に実現するためにも、厳格な運用で行っていることを示す必要もあるわけです。

それでも納得できない方は、審査請求を!

審査請求の流れとはいえ、他の疾患では医療機関が異なったり、同日の治療でなければ保険適用されている例もあるのに納得できない!という人もいらっしゃるでしょう。
そういう人はぜひ 審査請求(不服申立)されることをお勧めします。
この制度は、被保険者が保険者(全国健康保険協会、健康保険組合等)に対して、行った申請や請求について保険者が現行の法律等に基づいた正当な処分(決定)を行っていないと思われる時に社会保険審査官に対し行うものです。
ここに、ホルモンを療法を中断したり異なる医療機関で行っているのに、手術に健康保険が適用されなかったのはおかしいと訴えるわけです。
左図にあるように、まずは地方審査官に対して申立を行い、それが棄却された場合も国の審査官に申立することができます。ここで書かれている「原処分」というのは、「手術療法に対して健康保険を適用してくれなかったこと」それ自体になります。
申立を行った場合、「ホルモン療法と手術療法は“一連の治療”と言えるのか」という部分が争われることになります。私は結構微妙な判断ではないかと思っています。

もしこの審査請求が通れば、ホルモン療法との併用は混合診療にあたるので健康保険は適用外という国の主張が崩れることになります。
この訴えは、原処分に対する不服申立なので、実際に手術を受けて健康保険が適用されなかった人にしかできません。裁判と違って費用がかかるわけではないですし、後に続く者のためにもぜひどなたか挑戦してみてもらえればと思います。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 01:16 | - | - |
GID学会体制改革の提言
まもなくGID学会の研究大会が開催されますが、それに合わせて総会も開催されます。
昨年の総会でも紛糾しましたが、現在のGID学会の運営体制は不備が多すぎて、本来なら運営できないほどのレベルです。
GID学会は、今回の手術療法に対する健康保険適用で存在感を示しました。特に認定医や認定医療機関の選定など、社会的影響力も強くなってきていると言えます。しかるに現状の体制は、それに満足に答えることができない状況です。

特に会則の不備は深刻で、本来なら「何も決められない」状態だと言っても過言ではありません。
このままでは、認定医や認定医療機関など重要な問題についてもその根拠を喪失しかねません。
早急な改革(特に会則の変更)が必要であると思うのですが、なかなか腰が重いようです。

総会で議案を出そうと考えていましたが、健康保険関連、認定医・認定医療機関についての承認などの作業もあり時間もないことから見送って欲しい旨要望されてしまいました。
そのため今回は提出致しませんが、今後に向け議論を始めていただく旨はお約束いただきました。
このブログを読まれている方の中にもGID学会の会員の方がいらっしゃるかと思います。ぜひ、一緒に考えていただければと思います。


さて、一番大きな問題点は、会則の不備です。
学会の会則については、こちら の学会HPをご覧ください。
まず会則には、理事の役割・権限について十分な記載がありません。現在会則上で理事会の機能としてあげられているのは以下です。
(会員、名誉会員)
第5条 会員は本会の目的に賛同するもので、名誉会員、正会員(GID 研究者)、準会員(一般)、 賛助会員(個人、法人)からなる。ただし個人のプライバシーを守れるものとする。名誉会員は 本会に著明な貢献のあった会員で、本人の同意を得て、理事長が推薦し、理事会で決定する。

(会員資格の喪失)
第7条 会員は次の理由により理事会の議を経て、その資格を喪失する。
1.退会した場合
2.本会の名誉を著しく傷つけた場合

(理事長、会長、副会長、次期副会長)
第10条 理事長は学会の代表として、継続的に会の運営を統括する。会長は年1回の研究大会を 主催する。副会長は次期会長であり会長を補佐し、会長に事故あるときはその職務を代行する。 次期副会長は、理事会で選出し、総会の承認を受けるものとする。

(会則の変更)
第16条 本会則の変更は、理事会で審議し、総会の承認を受けるものとする。

つまり理事会の機能として明文化されているのは

第5条 名誉会員の決定
第7条 会員資格の喪失の決定
第10条 研究大会次期副会長の選出
第16条 会則の変更の審議


の4つだけということになります。これ以外の機能・権限は理事会にはありません。

一方、例えばgid.jp の定款では理事会の機能・権限につき以下のように定めています。

第29条 理事会は、次の職務を行う。
(1)当法人の業務執行の決定
(2)理事の職務の執行の監督
(3)代表及び副代表の選定及び解職

このように、「業務執行の決定」という文言が入っていれば、様々なことを理事で決定することができます。
しかし、この条文が入っていない以上、GID学会では先に書いた4項目以外の内容を理事会で議論したり意思決定したりは本来できません。

従って、昨年の総会で問題となった「特例法の手術無し要件に対する決議」も、理事会にそのようなことを決める権限や機能がない以上、決議したということ自体が無効ということになります。
なんだか一部の理事の方が講演などでこうした決定がなされたと吹聴されているようですが、そうしたことは現に慎んで頂きたいものです。
更には、今回決めるであろう認定医や認定医療機関も、本当は理事会にこれを決める権限も機能もないということになってしまいます。
ついでに言うと、理事長を決める権限も無いんですよね。おやおや。

では、その条文を付加すればそれでいいのか、というとそう簡単にはいきません。
「業務執行の決定」というような重要な項目を理事に委任するためには、その前提として理事の正当性・妥当性・信頼性・選出の公平性がなどが担保されている必要があると考えます。
そのためには、少なくとも理事の任期制・定員制と選挙制の導入が不可欠でしょう。

現在のGID学会の理事の数はなんと32名にも達します。名簿は こちら です。
この人数、もっと大組織である日本精神神経学会が20名であることをみても、いかに多いかがわかります。
名簿を見ていただくとわかりますが、ここ数年学会で一度もお見かけしていない人や、すでに診療や研究に携わっていらっしゃらない方も含まれています。
学会の理事は名誉職ではありません。実際に学会の運営に携わらなければならない人たちです。にもかかわらず、理事長以外に学会の運営を担っている人はいらっしゃらないようです。これでは、まともな活動ができるわけがありません。
実は伝え聞くところでは、学会の改革に現理事の人は積極的では無いとのこと。その理由が自分が理事で無くなってしまうからだとか。これ、本当なら言語道断と言わざる得ません。

ところで、実は会則には会員総会の機能についても以下しか規定されていません。
(理事長、会長、副会長、次期副会長)
第 10 条 理事長は学会の代表として、継続的に会の運営を統括する。会長は年1回の研究大会を 主催する。副会長は次期会長であり会長を補佐し、会長に事故あるときはその職務を代行する。 次期副会長は、理事会で選出し、総会の承認を受けるものとする。

(監事)
第11条 監事は理事会において選出し、総会で承認を受けるものとする。監事は本会の事業、会計、資産を監査する。

(総会)
第13条 総会は年1回の研究大会時に開催し、次期副会長、翌年度研究大会の開催時期、開催地の承認を行う

(会則の変更)
第16条 本会則の変更は、理事会で審議し、総会の承認を受けるものとする。

つまり
第10条 次期副会長の承認
第11条 監事の承認
第13条 次期副会長、翌年度研究大会の開催時期、開催地 の承認
第16条 会則の変更の承認

の4つだけです。あらあらそうなると、総会にも議決権は無いのかとなりそうですね。理事会でも総会でも決められないのであれば困ってしまいます。

が、実際はそうはなりません。
というのは、民主主義の一般論として会の運営は会員の意思決定によって行われるものであり、それを確認する手段は会員総会しか現状ないからです。
そのため、会員総会には「普遍的に」意思決定権が付与されているとみなすのが法的解釈といえるでしょう。
このあたりが、意思決定の権限を一部委譲することになる理事会とは違うところです。

意思決定という意味では、その他にも理事会・総会共に成立するための出席要件や決議の票数なども規定されていません。それがないと、現状だと例えば会員一人の出席でも議決が成立することになってしまいます。

さて、会則と共に学会のもう一つの大きな問題点は、実務を行う人がいないことです。
中塚理事長もぼやいておられましたが、学会に関する業務はほぼ理事長一人がこなされているようです。32名もいる理事さんに専門委員を割り当てたけれど、実際には何も動いていないのだとか。
まぁ。これはgid.jpでも同じでしたけれどね。。。。
しかし、理事長に非常に負担がかかっているのは事実です。中塚先生に何かあれば、何も動かなくなってしまいます。

これは、本来学会の業務を担う専門の職員がいないことが要因でしょう。そうした人が一人でもいれば、実務はその人に任せることができます。
とはいうものの、職員を雇うためには先立つものが必要です。
これはもう会費の値上げしかありません。現在の学会の会費はたった2000円。医学系の学会であれば1万2万は当たり前ということを考えれば、破格とも言えます。この金額では人を雇うなどということは全く無理というものです。

これは当事者が入りやすいようにという配慮から安く設定されているという話もあるのですが、元々学会の規定では医療者や研究者が正会員、当事者など一般が準会員という区分が存在しています。それを利用して会費を分けるという方法も考えられるでしょう。
とにかく実務体制を早急に整えないと、今後増えてくる認定医や認定医療機関の審査や管理、あるいは手術後の患者のフォローなどに影響が出るであろう事は必至です。なんとかして運営費を集める方法を考えないといけません。

というわけで、あまりに不備が多すぎます。非常にまずい状況と言わざるをえません。
まずは、理事の権限の規定や定数、理事の公選制の導入、会費の検討などが必要ですが、最終的には学会そのものを社団法人化することを前提に、一般社団法人法に準拠した定款の制定が必要でしょう。
今回の研究大会で20周年ですから、いいかげんいつまでも仲良しクラブではなく変わらなければならない時期に来ていまず。
今後のためにも、そしてなにより自分たち当事者のために、一刻も早く学会の機能が正常化されることを望みます。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 17:58 | - | - |
性同一性障害特例法による性別の取扱いの変更数調査 2017年版
毎年、この時期になると性同一性障害特例法による性別の取扱いの変更数の速報値を最高裁判所にお願いして調査していたのですが、今年はどうやら誰もやらないようなので、私の方で集計いたしました。
今年の 速報値はこちら です。
認容された人の数は更に増えて1年で900名を越え、トータル7,809名になりました。

新受 既済 未済
総数 認容 却下 取下げ その他
2004年 130 101 97 0 4 0 29
2005年 243 241 229 4 8 0 31
2006年 257 263 247 4 11 1 25
2007年 284 281 268 5 8 0 28
2008年 440 429 422 2 5 0 39
2009年 466 463 448 3 10 2 42
2010年 537 540 527 1 12 0 39
2011年 639 618 609 1 8 0 60
2012年 742 753 737 5 10 1 49
2013年 786 780 769 2 8 1 55
2014年 831 828 813 6 7 2 58
2015年 877 867 855 2 8 2 68
2016年 902 903 885 4 12 2 67
2017年 924 916 903 2 9 2 75
合 計 8,058 7,983 7,809 41 120 13

※ 各年のデータは、司法統計による。
※ 2017年の値は速報値。
※ 法の施行が2004年7月16日のため、2004年のデータは、約半年分。
※ 「その他」は、申立人の死亡や管轄違いによる移送などが考えられるとのこと。

※ 本調査結果は自由に引用・転載可能です。ただし、引用元をURLと共に明記してください。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 20:51 | - | - |
戸籍の性別変更後のホルモン療法について
戸籍の性別変更後のホルモン療法の保険適用についても書いておこうと思います。
一部の当事者の方は、性別変更後ホルモン療法を健康保険で行っている方もいらっしゃるかと思いますが、この運用も変わる可能性があります。
これは、性同一性障害の治療としてホルモン療法が健康保険適用外であることが通知等で明文化されてしまったことによる影響です。ただし、どこで、どのような診療名で保険適用になっているかによって対応が異なってきます。

診療名が性同一性障害になっている場合
一律にNGとなりそうです。
性別変更後のホルモン療法は、性腺摘出のため身体の機能を維持するために必要なわけですが、性同一性障害に関する一連の診療とみなされるためしかたがありません。

診療名が卵巣不全や精巣不全、あるいは更年期障害など別の疾患になっている場合
この場合はどこでその治療をどこで行われているかによって異なってきます。
ジェンダークリニックの場合は、性同一性障害の治療を行ってくることが明白なのでまずNGとなる可能性が高いと言えます。
精神科の場合も危ないと言わざる得ません。そもそも精神科でホルモン療法を行う方が普通ではありませんし、同時期に性同一性障害として精神療法を行っていればなおさらです。更には混合診療と認定され、精神科の治療まで自由診療となりかねません。
この精神科でのホルモン療法については目を付けられているという話もあり、ひょとすると見せしめに大手がどこかやられる可能性も考えられ要注意です。

婦人科で女性ホルモン治療や泌尿器科で男性ホルモン治療を行っている場合で、診療名が卵巣不全や精巣不全、あるいは更年期障害など別の疾患になっている場合
これも厳密にはNGなのですが、お目こぼしの可能性が高いと言えます。何故ならホルモン療法を行っている人が多すぎて、性同一性障害であるかどうかを特定できないからです。
とはいうものの、これも医療機関側がどう判断するかによります。医療機関が通知を見て止めますと言われればどうしようもありません。

というわけで、どれも苦しくなりそうです。
いずれにしても、いろいろ考えなくてもホルモン療法が保険適用になるよう、一刻も早く実現しなければなりません。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 19:42 | - | - |
何が混合診療にあたるのか
性同一性障害のホルモン療法と手術療法が混合診療にあたるとされた件で、ブログやツイッターを見ていると、いくつか誤解が生じているようです。その点について整理しておこうと思います。

性別適合手術の前後一月程度だけホルモン療法を止めればいいの?
これはあきらかにNG。最低でも1年、できれば2〜3年は空いていないと、混合診療医あたると判断される可能性があります。

(4/20追記) GID学会から 「性同一性障害診療における手術療法への保険適用」について という発表があり、ホルモン療法を一度でも行っていれば、健康保険適用にならないこととなりました。これにより、どれだけ期間を空けてもNGということになりました。
本件に関しては、ホルモン療法を行っていれば、中断しても性別適合手術は保険適用にならない という記事を別途書きましたので、そちらもご参照ください。

ホルモン療法を行っている医療機関と手術する医療機関が異なっていれば大丈夫?
これもNG。しかし、他の疾患であればこれは混合診療にあたらないことが多いとされています。何故なのでしょうか。それは性別適合手術の場合は、事前に判定会議があるからです。
他の疾患であれば患者が他の医療機関で自由診療を行っているかどうかは、本人が申告しない限りわかりません。というより同一疾患を複数の医療機関で治療するというケースの方が希でしょう。
なので本当は混合診療になっていてもわからずにそのまま保険診療としてしまうことになります。更に自由診療分はレセプト請求されないから審査機関も把握できず問題無く通ります。このようにして混合診療であっても黙認されることになってしまうのです。
ところが判定会議があると、そこに出てくる意見書には患者の詳しい治療歴が記載されることになり、当然そこにはホルモン療法をに関する治療経過も記載されることになります。この段階で混合診療になることが明白に判っているとなれば、それを無視することはできなくなるからです。

個人輸入などで自己調達してホルモンをやっている場合は?
自己調達は診療では無いので混合診療とはなりません。
しかし、ホルモン療法はガイドライン上医師の管理下で行う事が推奨されています。そのため、よほどの事情がある場合でないと性別適合手術に対する判定会議は通らない可能性が高いと考えておいた方が良いでしょう。

(4/20追記) こちらに関しても、まずは医師の管理下でホルモン療法を行うよう指導されるようです。従って自己調達だから大丈夫とはならないと思った方が良いでしょう。

ホルモン療法をやっていても、やっていないとウソをつくのは?
「ホルモン療法はやっていません。生まれつき他の性別のホルモン量が多いんです。」とウソを付くのはどうでしょうか。これは止めた方が良いです。
そもそも精神療法を開始する時点でホルモン値の検査などは行いますし、聞き取り調査も行っているはずです。もちろん医師もホルモンをやているのか生来の状態がどうなのかくらいの判断はつくでしょう。
そういう騙そうとするような人は信用を無くし、判定会議が通らないだけでなく今後の治療や戸籍変更などにも影響がでるかもしれません。

医療機関が黙って通してくれればいいのでは?
では、医療機関側が判定会議の資料でホルモン療法をやっているのを判っていながら、手術を保険診療とするのはどうしょうか。確かに審査機関の段階では自由診療分はレセプト請求されないからホルモン療法をやっているかが判断できず、一見通りそうに思えます。
しかし、そう簡単な話にはなりません。今回新規の保険適用ということで、当面は厳しい審査が行われることは間違いありません。その際にはレセプトの請求書だけで無くカルテや判定会議の資料などその他の資料の提出も求められるかもしれません。
そこでもしばれたら大変なことになってしまいます。保険診療分が病院負担になってしまうだけでなく、保険診療体制そのものの信用を失い、手術療法の保険運用そのものに大きな影響を及ぼしてしまう。病院側もそんなリスクはとても犯せないでしょう。ましてや今回の認定医療機関は全て大学病院になるでしょうからなおさらです。

精神療法は大丈夫なのに何故ホルモン療法だけがNGなの?
精神科のみの受診の場合は問題なく健康保険適用です。また、精神療法時の診断名が性同一性障害ではなく鬱など別の疾患を併発している場合は一連の診療とはみなされませんので大丈夫です。
しかし診断名が性同一性障害の場合は、厳密に適用すればホルモン療法を開始した時点で混合診療ということになってしまいます。しかし、これもホルモン療法分はレセプト申請されないので、審査機関は把握できず現状では黙認されています。
こうした事情から今後も黙認され続ける可能性は高いと思われますが、保証の限りではありません。
今回ホルモン療法が健康保険の適用外であることが明言されてしまったったため、ジェンダークリニック系や精神科でホルモン療法を行っているところについては、ひょっとしたら狙い撃ちで査察が入る可能性も無いとはいいきれ無いわけです。

(4/20追記)こちらに関しては、既にこうした運用がなされていて実績も積み上がっている状態なので、あえて問題にはしないという意向が厚労省から漏らされています。従って、今後も精神療法に関しては混合診療の心配はなさそうです。

ではどうしろと。。。
いずれにしても、特に運用初期の段階では医療機関側もリスクを考え、絶対大丈夫という人しか対象にしないでしょう。なので、残念ながらグレーゾーンはほぼ無いと思った方が良いと思います。

だから、無理してホルモンを一時止めたりトリッキーなことは考えないでください。糠喜びになってしまって本当に申し訳ないとは思いますが、今回の保険適用だって一時はあきらめかけて2年後に再挑戦しようと思っていたところです。あと2年待ってください。この間にホルモン療法も保険適用になるようがんばりますから。
| ran-yamamoto | 性同一性障害 | 03:41 | - | - |
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